Toksikologian avausjaksossa Maria ja Jukka keskustelevat opioideista ja opioidikriisistä. Mitä opiaatit tai opioidit oikeastaan ovat sekä mistä opioidikriisissä vouhkataan – ja miksi? Ovatko opiaatit meillä Suomessa ongelma, ja jos niin miten? Miksi fentanyylit ovat vaarallisempia kuin muut opiaatit? Aiheen käsittely jatkuu seuraavassa jaksossa opiaattimyrkytyksen hoidon tiimoilta. Tuolloin puhutaan tarkemmin opioidiyliannoksen kliinisestä kuvasta, spesifistä vasta-aine- sekä muusta hoidosta.
Kaikki jaksot ovat kuunneltavissa myös Apple Podcasts-palvelussa
(Jaksoluettelo päivittyy Applen palveluun noin vuorokauden viiveellä.)
Mitä opiaatit ja opioidit ovat?
Opioideilla tarkoitetaan sekä luonnon opiaatteja johdannaisvalmisteineen että synteettisiä täysin keinotekoisesti valmistettavia opiaatteja ja myös elimistön omia opiaattireseptoreihin vaikuttavia aineita, kuten endorfiinia. Luonnon opiaatteja ja sen johdannaisia ovat unikonsiemenestä saatava oopium, ja siitä edelleen valmistettavat puolisynteettiset opiaattivalmisteet morfiini (opiaattien päämetaboliatuote), kodeiini, oksikodoni ja heroiini. Synteettisiä eli täysin keinotekoisia opioidivalmisteita sen sijaan ovat esimerkiksi metadoni, buprenorfiini, petidiini ja fentanyylit.
Opioidien vaikutus elimistössä välittyy ns. opioidireseptorien (esim. myy, kappa, delta) kautta, joita löytyy pääasiassa keskushermostosta, mutta vähemmässä määrin myös muualta esim. verisuonisto, sydän, keuhko, suolisto.
Opioideilla on monia kliinisiä vaikutuksia, joista tärkeimpänä ja tunnetuimana erittäin voimakas ja tehokas analgesia (kivun lievitys). Muita vaikutuksia ovat euforian tunne ja vaikutukset mielialaan sekä keskushermoston, hengityksen, verenkierron ja suoliston lama. Näiden lisäksi pahoinvointi ja mioosi ovat tavallisia vaikutuksia. Vaikutus yksilöön voi vaihdella mm. potilaasta johtuvista tekijöistä (geenit, muut sairaudet ja lääkitykset) mutta myös eri opioidien farmakokinetiikassa ja vaikutuksessa eri opioidireseptoreihin on eroja. Siten kliininen kuva eli esim. vaikutuksen voimakkuus, alun nopeus tai kesto voivat erota merkittävästikin eri opioidien välillä.
Kaikilla opioideilla on suuri riippuvuuden ja väärinkäytön sekä haittavaikutusten potentiaali.
Yleistä lisätietoa opioideista on saatavilla verkossa runsaasti.
Päihdelinkin kirjoitukset:
ja opioideista https://paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/pikatieto/opioidit
No se opioidikriisi – miksi siitä vouhkataan?
2010-luvun lopussa Yhdysvalloissa opiaattikuolemien määrä nousi käsittämättömän korkeaksi, ja tällä USA:ssa hetkellä opiaatit ja erityisesti fentanyyli tappaa enemmän kuin mikään muu yksittäinen asia aiemmin. Aiheesta on kirjoitettu laajasti muualla, lisätietoa esimerkiksi alla olevista linkeistä:
Understanding the Opiod Epidemic https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html
Data Overview https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/index.html
Synthetic Opioid Overdose Data https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/fentanyl.html
“Understanding how the opiod epidemic arose in the United State could help to predict how it might spread to other countries. “https://www.nature.com/articles/d41586-019-02686-2
Ei pelkkä paha – mihin opioideja käytetään?
On inhimillistä hoitaa kipua, JA opiaatit OVAT tehokkaita kipulääkkeitä! Ne yhä kuuluvat harkituissa tilanteissa keskivaikean ja vaikean kivun hoitoon eikä niitä ei tule leimata pelkästään pahaksi.
Akuutin kivun hoidossa niillä voi kivun lievityksen lisäksi olla merkitystä myös ko. tilan etenemisen kannalta esim. äkillisessä kivuliaassa sydäninfarktissa tai lukinkalvonalaisessa aivoverenvuodossa (SAV). Myös tai tapaturman tai leikkauksen yhteydessä ne ovat kiistattoman tärkeä osa hyvää hoitoa.
Oma paikkansa opioideilla on tietysti myös terminaalivaiheen syöpäpotilaiden hoidossa.
Pitkäaikainen eli krooninen kipu on yleistä koskien joidenkin tutkimusten mukaan jopa noin viidettä eurooppalaista. Muusta kuin syövästä johtuvaan krooniseen kipuun vahvoja opioideja kuitenkin tulisi käyttää vain erityistilanteissa: ellei lääkkeetön hoito ja muu lääkitys riittävästi tehoa, ne voivat olla – tarkasti harkiten – kudosvauriokivun kroonisiakin hoitomuotoja, mutta neuropaattisen kivun hoidossa ensisijaisina lääkkeinä ovat esim. trisykliset masennuslääkkeet, gabapentinoidit ja SNRI-ryhmän masennuslääkkeet.
Krooniseen kipuun opioideja ei aloiteta ennestään tuntemattomalle potilaalle päivystystilanteessa eikä ilman jatkoseurantaa. Yleensä tavoitteena on käyttö mahdollisimman lyhyen aikaa, koska riippuvuuden ja haittavaikutusten riski on korkea.
Lisää tietoa kivun lääkkeellisestä ja muusta hoidosta Käypä Hoito-suosituksesta https://www.kaypahoito.fi/hoi50103
Mietojenkaan opioidien ei voi sanoa olevan turvallisia aina
Tehonsa puolesta opioidit jaetaan mietoihin, keskivahvoihin ja vahvoihin. Miedotkaan opioidit eivät kuitenkaan ole vailla riskejä, vaan esimerkiksi sekä tramadolilla että kodeiinilla on merkittävä riippuvuuspotentiaali ja myös intoksikaatioriski. Ne voivat annoksesta ja potilaskohtaisista tekijöistä riippuen olla jopa hengenvaarallisia yliannostilanteissakin, ja molemmat yhdessä oksikodonin kanssa ovat jatkuvasti edustettuina huumausainekuolemissamme Suomessa (suullinen tieto THL, 2018 tilastot). Lisäksi on hyvä tiedostaa, että Suomessakin lähes kaikki opioideja parenteraalisesti käyttävät väärinkäyttäjät ovat aluksi olleet koukussa lääkeopioideihin. Erityisen alttiita riippuvuudelle on etenkin se muutama prosentti ihmisistä, joilal kodeiini metaboloituu morfiiniksi ultranopeasti. Tramadolilla on opiaattivaikutuksen lisäksi myös vaikutus noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton estoon SNRI-lääkkeiden kaltaisesti, mikä tuo sen väärinkäyttöön oman haittaprofiilinsa.
Lisätietoa esimerkiksi:
Review of opioid Pharmacogenetics and Considerations for Pain Management https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28699646
Risk of Codeine and Tramadol in Children https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29049655
Tramadol, Pharmacology, Side Effects, and Serotonin Syndrome: A Review https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26218943
Tramadol: Understandin the Risk of Serotonin Syndrome and Seizures https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29752906
Opioidit muuntohuumeena:
Tätä nykyä markkinoille tulee jatkuvasti uusia synteettisesti (laboratoriossa) valmistettuja psykoaktiivisia aineita (novel/new psychoactive substances (NPS)), joita ei vielä ole ehditty lainsäädännössä luokitella huumausaineiksi. Suurin osa näistä aineista kuuluu keskushermostoa stimuloiviin tai hallusinogeenisiin aineisiin (esim. kationit, fenetyyliamiinit, tryptamiinit, piperatsiinit), kannabinoideihin tai opioideihin. Muuntohuumeena Suomessa yleisimmin tavattavat opioidit ovat esimerkiksi fentanyylijohdannaisia. Vahvimmat fentanyylijohdannaiset ovat vaikutuksiltaan moninkertaisesti morfiinia, oksikodonia ja heroiinia vahvempia, joten yliannostelun riski on suuri. Lisäksi on hyvä muistaa, että ”tehtaat” joissa näitä laittomasti valmistetaan, eivät ole laadultaan yhdenmukaisia eli eri erät katukaupan lääkkeitä tai huumeita voivat sisältää hyvin eri määriä ainetta (ja myös monia muita aineita).
Lisätietoa synteettisistä ”NPS”-opioideista esimerkiksi näissä artikkeleissa
Synthetic opioids. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30242482
Misuse of novel synthetic opioids: deadly new trend https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28590391
Muuntohuumeet Päihdelinkki.fi https://paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/huumeet-ja-muut-paihdyttavat-aineet/muuntohuumeet
Miksi fentanyylit ovat muita opioideja vaarallisempia?
Hengenvaara opioidiyliannostuksessa aiheutuu yleensä tajunnantasonlaskuun yhdistetystä hengityslamasta (josta hoitamattomana seuraa hypoksia, hypoventilaatio, respiratorinen asidoosi ja lopulta sydänpysähdys), ja sinänsä kaikki opioidit voivat tämän aiheuttaa, kunhan annos on riittävän suuri. Kuitenkin verrattuna käyttäjille ns. ”tutumpiin” opioideihin kuten buprenorfiiniin, oksikodoniin tai jopa heroiiniin, ovat fentanyylit huomattavasti voimakkaampia eli käyttäjä, joka on tottunut ns. ”pelaamaan” isommalla annoskoolla, yliannostelee sen suhteen helpommin.
Toisaalta, fentanyylin annoksen ei tarvitse olla edes suuri aiheuttaakseen hengityslamaa, vaan sillä voi olla vaikkapa buprenorfiiniin verrattuna jo ns. hoitoannoksilla hengityskeskusta lamaava vaikutus – ne siis aiheuttavat hengityslamaa huomattavasti herkemmin.
Lisäksi niiden vaikutus alkaa monia muita opioideja nopeammin, jolloin käyttäjälle jää vähemmän aikaa huomata tilanne ja hälyttää apua.
Erityisen haastavaksi tilanteen tekee se, että laittomia fentanyylejä sekoitetaan muihin huumeisiin (niin muihin opioideihin kuin esim. stimulantteihin tai katukaupoan bentsodiatsepiineihin) mistä käyttäjä ei aina edes ole tietoinen, vaan annostelee oksikodinia tai bentsoa tietämättä saavansa vaarallisen annoksen fentanyyliä. (Nordic Assembly of Poison Information Centres NAPC Meeting 2018)
Opioidien toleranssin kehittyminen on monimutkainen ja osin mekanismeiltaan vielä tuntematonkin ilmiö, johon myös geneettiset tekijät vaikuttavat. Fentanyylille toleranssi voi kehittyä mutta myös väistyä melko nopeasti, jolloin fentanyyliin tottunut käyttäjä, joka pitää siitä muutaman päivän tauon ja palaa käyttämään samoilla annoksilla, saattaakin silloin aiemmalla annoksella saada herkemmin henkeä uhkaavan yliannosvaikutuksen.
Fentanyylien ns. pehmeämmäksi mielletyt annostelumuodot eli nasaalisuihke tai laastari saatetaan käyttäjän toimesta kokea myös vaarattomammaksi kuin iv. annostelu, eikä ymmärretä niiden sisältävän vaarallisen korkeita pitoisuuksia.
Lisätietoa:
How the Complex Pharmacology of the Fentanyls Contributes to their Lethality https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6767370/
Comparison of the respiratory effects of intravenous buprenorphine and fentanyl in humans and rats. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15833777
Opioids and the control of respiration. https://academic.oup.com/bja/article/100/6/747/303263
Päihdelinkin kirjoitus Fentanyylistä https://paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/laakkeet/fentanyyli
Differential Opioid Tolerance and Opioid Hyperalgesia: A Clinical Reality https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2474170
Opioidi Tolerance Development https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2628209/
Opioidien päihdekäyttö ja niihin liittyvät kuolemat suomessa?
Vaikka Euroopan laajuisesti muut päihteet kuten alkoholi ja kannabis ovat laajemmin käytettyjä niin huumeisiin liittyvistä kuolemantapauksista merkittävä osa on laittomien opioidien aiheuttamia. Näin myös Suomessa. Käytettyjen opioidien suhteen eroamme kuitenkin muusta Euroopasta ja jopa Pohjoismaista, sillä Suomen eniten väärinkäytetty opioidi on buprenorfiini ja sen päihdekäyttö on meillä laajempaa kuin missään muualla Euroopassa. Se näkyy huumausaine- ja lääkekuolemien tilastoissammekin, joista tärkein löydös on viime vuosina valtaosassa ollut opioidi.
Opioidien aiheuttamissa kuolemissa suurimmassa osassa kyse oli juuri buprenorfiinista; muissa esiintyi (yleisyysjärjestyksessä): tramadoli, oksikodoni, kodeiini, metadoni, fentanyyli, heroiini. Yksittäistapauksina kyseessä oli jokin uusi synteettinen opioidi kuten U47700 tai karfentaniili). (Suullinen tieto, THL Oikeustoksikologian laitos). Mainittakoon kuitenkin, että valtaosassa huume- ja lääkekuolemistamme kyse on sekamyrkytyksestä eli käyttäjän näytteistä löytyy myös alkoholia tai muita huumeita tai lääkkeitä.
Kokonaismääränä Suomessa ei opioidikuolemissa siis päästä USA:n lukuihin, mutta Pohjoismaissa huumausainekuolemia suhteutettuna väestöön on huomattavasti Eurooppaa enemmän. Tähän toisaalta osin voi vaikuttaa se, että kuolemien rekisteröinti ja laboratorimenetelmien laatu on korkeampi täällä kuin esimerkiksi Etelä-Euroopassa (ts. havaitaan ”paremmin”).
Winter is still coming?
Vaikka USA:n kaltaista varsinaista opioidikriisiä ei Suomeen toistaiseksi ole kehittynyt, on syytä olla varuillaan. Huomioiden kuinka edullista – ja ilmeisesti myös suhteellisen helppoa- synteettisten opiodien valmistus on perinteisiin verrattuna, voi ajatella ”markkinoiden ajavan” kehitystä täälläkin siihen suuntaan, että fentanyylejä alkaisi esiintyä enemmän, ja mikäli esimerkiksi katukaupan buprenorfiinitableteihin alettaisiin lisätä synteettisiä fentanyylejä, saattaisi se koitua käyttäjillemme kohtalokkaaksi.
Talousnäkökulmasta: Deadly Chinese fentanyl is creating a new era of Drug Kingpins https://www.bloomberg.com/news/features/2018-05-22/deadly-chinese-fentanyl-is-creating-a-new-era-of-drug-kingpins
Professori Eija Kalson kirjoitukset opioideista ja opioidikriisistä Lääkärilehdessä https://www.laakarilehti.fi/ajassa/verkkokommentti/milloin-opioidit-muuttuivat-vaarallisiksi/
https://www.laakarilehti.fi/ajassa/verkkokommentti/vinkkeja-opioidikriisin-valttamiseen/
Keskustelua opiodien ongelmakäytöstä Lääkärilehdessä: Anestesiologi ja kivunhoidon lääkäri, Eero Vuorinen
https://www.laakarilehti.fi/ajassa/keskustelua/opioidien-ongelmakaytto-lisaantyy/
Opioidien lisääntynyt väärinkäyttö Suomessa (Duodecim-lehti 2015) https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2015/8/duo12222
Yle tiedeykkösen podcast opioidien käytöstä kipulääkkeenä Suomessa: https://areena.yle.fi/audio/1-4220552
Lääkärilehti: Myrkytyskuoleman takana usein ilman respetiä hankittuja lääkkeitä https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/myrkytyskuoleman-takana-usein-ilman-reseptia-hankittuja-laakkeita/
Lääkärilehti: Huumemyrkytykset toiseksi yleisin kuolinsyy alle 40-vuotiailla miehillä. https://thl.fi/fi/-/huumemyrkytykset-ovat-toiseksi-yleisin-kuolinsyy-alle-40-vuotiailla-miehilla-suomessa-huumekuolemia-voidaan-ehkaista
Prescribed opioid analgesic use developments in three Nordic countries, 2006-2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30677000
Paramedic.fi 